Симультанні операції в умовах гінекологічного відділення багатопрофільної лікарні

Борода Анатолій Миколайович

Лікар акушер–гінеколог вищої категорії. Кандидат медичних наук

В даний час проблема симультанних операцій у гінекологічній практиці є досить актуальною і далекою від свого вирішення. На сьогоднішній день частота поєднаних патологій органів черевної порожнини щороку збільшується й не має тенденцій до зниження. За даними ВООЗ, поєднання гінекологічних та хірургічних захворювань зустрічаються у 20-30% хворих. При цьому кожен десятий пацієнт потребує симультанної операції. Поєднання захворювань органів черевної порожнини і органів жіночої статевої сфери зустрічається досить часто і становить за даними різних авторів від 2,8 до 63%, зокрема, захворювання апендикса супроводжують гінекологічну патологію в 3,1 – 3,3%, жовчного міхура – у 3,1 – 15%.

Поліпшення діагностичних можливостей практичної медицини, вдосконалення анестезіологічного та реанімаційного забезпечення при оперативних втручаннях, впровадження в медичну практику нових мініінвазивних технологій дозволяють проводити оперативні втручання менш травматично, з мінімальною крововтратою, значно скорочує тривалість післяопераційного періоду. Це створює реальні умови для розширення показань до симультанним операцій, зниження кількості інтра – та післяопераційних ускладнень, що дозволяє скоротити час перебування хворої в стаціонарі і тривалість тимчасової непрацездатності, представляє широкі перспективи для поліпшення результатів оперативного лікування хворих з поєднаними захворюваннями.

Поєднаними або симультанними операціями вважають втручання, що виконуються: одномоментно; на двох або більше органах; а також з приводу різних захворювань. Слово «симультанний» походить від латинського simul (одночасно, разом, спільний), а в повному вигляді від французького simultane (одночасний). З поєднаних захворювань слід виділити основне (провідне) та власне поєднане захворювання (одне і більше). Основне захворювання це те, яке представляє найбільшу небезпеку для здоров’я і життя хворого, незалежно від доопераційної діагностики, доступу, послідовності етапів операції, а при рівній загрозі від конкуруючих хірургічних захворювань те, яке призвело хворого в стаціонар. Поєднаним є захворювання, яке представляє порівняно меншу небезпеку для здоров’я і життя хворого, і операція з приводу якого може бути відкладена. Відповідно до визначень основного і поєднаного захворювання виділено етапи операції. Основний етап виконується з приводу основного захворювання, симультанний – з приводу поєднаного. Для визначення послідовності операцій треба в першу чергу виконувати втручання з приводу основного захворювання, а також керуватися міркуваннями асептики, важливістю етапу операції і намаганням скоротити час втручання, хоча в кожному конкретному випадку питання має вирішуватися індивідуально.

Типи симультанних операцій:

• абсолютні (відмова від одночасного втручання може призвести до смерті);
• превентивні (невиконання другої операції може привести до несприятливих наслідків;
• профілактичні (супутнє видалення незміненого органу, наприклад, червоподібного відростка);
• діагностичні (з метою усунення підозр у враженні другого органу);
• вимушені (при технічній важкості видалення одного органу без видалення другого).

За ступенем тяжкості симультанні операції розділяють:

• малої (апендектомія, оваріектомія, грижосічення і т. д.);
• середньої (холецистектомія, резекція сечового міхура, надпіхвова ампутація матки);
• високої (резекція шлунка, резекція печінки, гемиколектомия, екстирпація матки та ін).

За терміновістю виконання:

• екстрені (несподівані і передбачувані);
• планові (передбачувані, сплановані заздалегідь).

За обсягом

• малі,
• середні
• великі,

За типом доступу (з одного або з різних доступів)

За методом виконання (лапаротомні та ендовідеоскопічні).

Протипоказання до симультанної операції є важкі соматичне захворювання, вікові зміни, гнійно-запальні захворювання, ускладнення, що виникли під час операції і наркозу.

Симультанні операції переважно виконуються з одного доступу, так як при цьому операційна травма мінімальна і післяопераційний період протікає більш легко, ніж при виконанні двох доступів.

При планованих симультанних операціях залучаються лікарів різних спеціальностей: гінекологи, урологи, ангіологи, проктологи для вирішення питання про показання до оперативного лікування та їх участі в операції.

Значним потенціалом для зниження травматичності симультанних оперативних втручань має ендоскопічна хірургія. Цілий ряд безсумнівних переваг мініінвазивних методик створює широкі перспективи для їх застосування. Основні переваги комбінованих лапароскопічних операцій – простота виконання реконструктивних етапів, мала травматичність, економічність, необмежені можливості розширення обсягу втручання, подвійний візуальний контроль операційного поля, косметичний ефект. Як наслідок цього – незначний больовий синдром у післяопераційному періоді, ранні терміни активізації хворих, зниження числа ускладнень в ранньому та пізньому післяопераційному періоді, високий соціально-економічний ефект.

Оцінка отриманих клінічних результатів показує, що при індивідуальному підборі хворих з урахуванням можливих протипоказань, компенсаторних можливостей організму, адекватній передопераційній підготовці, всебічному комплексному передопераційному обстеженні, правильно обраному методі оперативного втручання, збільшення обсягу операції не робить помітного впливу на ступінь травматичності операції, не сприяє значному збільшенню числа післяопераційних ускладнень і летальних випадків.

Методологічно обґрунтоване впровадження симультанних втручань в гінекологічній та абдомінальний хірургію дозволяє значно розширити показання до оперативного лікування хворих з симультанною патологією, виконувати заплановані втручання в повному обсязі, поліпшити безпосередні і віддалені результати лікування, значно підвищити його медико-економічну ефективність.

Переваги симультанних операцій

В даний час більшість хірургів визнають доцільність виконання симультанних операцій. Вони мають численні переваги:

• одночасно лікується гінекологічна, хірургічна, проктологічна, урологічна чи інша патологія. Висока частота поєднання гострих і хронічних патологій органів малого тазу при невідкладних хірургічних захворюваннях органів нижнього і верхнього поверху черевної порожнини, а також близьке анатомічне розташування зумовлюють пріоритет симультанних операцій;
• виключається необхідність у повторному обстеженні та передопераційній підготовці;
• попереджається прогресування захворювання, оперативне лікування якого відкладалося на більш пізній термін;
• скорочується загальний час наркозу, який проводиться під керівництвом однієї анестезіологічної бригади;
• усувається ризик повторного наркозу та його ускладнень;
• скорочується час сумарного перебування хворого в стаціонарі та подальшого лікування. Основні показники якості життя у більшості випадків нормалізуються до 2 діб після одночасних хірургічних втручань шляхом лапароскопічного доступу;
• лікування більш комфортне для клієнта психологічно;
• коротшає тривалість лікування;
• пацієнт не відчуває додаткових емоційних переживань;
• більш швидко відновлюється працездатність, соціальна адаптація пацієнта;
• підвищується економічна ефективність лікування. Впровадження мініінвазивних симультанних операцій у лікувальну тактику за поєднаної патології органів черевної порожнини в екстреній хірургії дозволяє скоротити непрямі витрати в середньому в 1,8 рази.

Таким чином, проведення симультанних операцій супроводжується вираженою економічною і соціальною ефективністю.

Симультанні операції в умовах гінекологічного відділення багатопрофільної клінічної лікарні КМКЛ №18

• При проведенні комплексного клінічного передопераційного обстеження хворих з екстреною гінекологічною патологією в умовах гінекологічного відділення КМКЛ №18 розширено стандарт на предмет діагностики хірургічної патології органів черевної порожнини, з приводу яких проводяться симультанні оперативні втручання (гострі апендицит, холецистит, кила та ін..).
• Враховуючи наявність відповідної матеріально-технічної бази і підготовлених кадрів в умовах КМКЛ №18 використовується симультанне лапароскопічне оперативне лікування невідкладної чи планової хірургічної патології, так як його виконання позбавляє хворих з поєднаними захворюваннями органів малої миски та черевної порожнини відразу від декількох захворювань, усувається ризик повторних втручань і наркозів, знижується кількість інтра – та післяопераційних ускладнень, скорочуються терміни перебування хворої в стаціонарі і тривалість тимчасової непрацездатності, покращується якість життя пацієнток.
• Симультанні лапароскопічні операції є найбільш оптимальним методом вибору при хірургічному лікуванні поєднаної патології органів малої миски та черевної порожнини у пацієнтів з надлишковою масою тіла та ожирінням, з анемією середнього та тяжкого ступеня, а також у жінок активного репродуктивного віку.