Гіперандрогенія – як вирішити проблему

Борода Анатолій Миколайович

Лікар акушер–гінеколог вищої категорії. Кандидат медичних наук

Гіперандрогенія (ГА) – патологічний стан спричинений надмірною продукцією андрогенів яєчниками та/або наднирниками чи підвищенням локальної тканинної чутливості до циркулюючих андрогенів.

ГА може проявлятись порушеннями репродуктивної функції жінки ( розлади овуляції, безпліддя та невиношування вагітності) та дерматопатіями (акне, алопеція, себорея та гірсутизм).

За даними літератури, ознаки ГА спостерігаються в 10-20% жінок.

Причини ГА

• збільшення синтезу андрогенів у яєчниках та/або наднирниках;
• посилене перетворення тестостерону в більш активну форму – дигідротестостерон внаслідок підвищення активності 5а-редуктази;
• зниження рівня глобуліну, який зв’язує статеві стероїди (ГЗСС);
• підвищена чутливість рецепторів сальних залоз і волосяних фолікулів до андрогенів;
• прийом препаратів із андрогенним ефектом (андрогени, анаболічні стероїди, даназол та ін.).
• гіпоталамічний синдромі пубертатного та постпубертатного періодів,
• вроджена дисфункція кори наднирників,
• гіпотиреоз,
• гіперпролактинемія,
• ожиріння,
• хронічний стрес,
• анорексії,
• пухлини гіпофізу (акромегалія, хвороба Кушинга) (вторинна ГА),
• ідіопатична ГА
• вірильна формі адреногенітального синдрому,
• стромальний текоматоз,
• синдромі HAIR-AN (який включає гіперандрогенію (HA), інсулінорезистентність (IR) та чорний акантоз (AN))

Клінічні прояви

• Гірсутизм
• Акне
• Андрогенна алопеція
• Вірилізація ( кліторомегалія, огрубіння голосу, виражений гірсутизм, збільшення м’язової маси, гіпотрофія молочних залоз, аменорея).
• порушення МЦ (оліго-/аменорея, аномальні маткові кровотечі, передменструальний синдром, дисменорея )
• ендокринне безпліддя
• невиношування вагітності
• синдром полікістозних яєчників
  • порушення МЦ на тлі оліго-/ановуляції;
  • безпліддя;
  • полікістозні яєчники за даними УЗД;
  • дерматопатії (акне, гірсутизм, зменшення росту волосся на голові в області «скальпа»);
  • метаболічні порушення: ожиріння, інсулінорезистентність (ІР) і, як наслідок, метаболічний синдром.

Фенотипи СПКЯ (клінічні варіанти):

• фенотип А (класичний): гіперандрогенія + ановуляція + полікістозні яєчники (за даними УЗД);
• фенотип В (неповний класичний): гіперандрогенія + ановуляція;
• фенотип С (овуляторний): гіперандрогенія + полікістозні яєчники (за даними УЗД);

Основні ланки патогенезу СПКЯ:

• високий рівень андрогенів, що сприяє формуванню абдомінального ожиріння та ІР;
• ІР, що призводить до компенсаторної гіперінсулінемії, що в свою чергу сприяє утворенню андрогенів в яєчниках і корі наднирників;
• гіперінсулінемія, що пригнічує утворення в печінці ГЗСС та сприяє підвищенню в плазмі вільних фракцій андрогенів (особливо тестостерону).
• гіперестрогенія на фоні ановуляторних циклів та посилення ароматазного шляху метаболізму андрогенів, що викликає гіперплазію ендометрія
• гормональний дисбаланс, який зумовлює зміни в молочних залозах, зокрема мастопатії.
• Психоемоційні розлади – депресії від легкого до середнього ступеня тяжкості, емоційна лабільність, підвищений рівень тривожності та агресії.

Діагностика

Мета діагностичного пошуку:

• визначення ступеня тяжкості клінічних проявів,
• визначення джерела та патогенезу гіперпродукції андрогенів,
• визначення впливу на репродуктивну функцію,
• оцінка метаболічних і кардіоваскулярних ризиків.

Анамнез:

• менструальна функція
• репродуктивний анамнез;
• прийом будь-яких медикаментів (якщо проводилася терапія),
• сімейний анамнез (наявність у родичів гірсутизму, акне, ендокринного безпліддя, цукрового діабету 2-го типу, серцево-судинних захворювань, дисліпідемії, ожиріння, раннього (до 35 років) облисіння у чоловіків-родичів).

Фізикальний огляд:

• оцінка антропометричних даних (зріст, вага, індекс маси тіла (ІМТ), об’єм талії і стегон); вираженість і розподіл гірсутизму за модифікованою шкалою Феррімана-Галлвея; акне, алопеції; наявність чорного акантозу.

Гінекологічне обстеження:

• будова зовнішніх статевих органів, наявність об’ємних утворень яєчників
• пальпацію молочних залоз
  • наявність галантереї

Лабораторна діагностика:

• визначення рівня вільного тестостерону, який дозволяє оцінити надлишок андрогенів на фоні нормальних значень загального тестостерону
• індекс вільного тестостерону та андростендіон.
• співвідношення лютеїнізуючий гормон (ЛГ)/фолікулостимулюючий
• рівень антимюлерового гормону (> 4,5 нг/мл) може бути корисним при діагностиці СПКЯ, якщо немає можливості провести якісну ультразвукову оцінку морфології яєчників .
• рівень дегідроепіандростерону сульфату в крові – вказує на продукцію андрогенів наднирниками.

Диференційна діагностика:

• захворювання щитоподібної залози,
• гіперпролактинемія
• некласичні форми вродженої дисфункції кори наднирників.
• екзогенний гіперкортицизм ( надмірне надходження препаратів глюкокортикоїдів при різних захворюваннях, підвищення рівня кортизолу при ожирінні, алкоголізмі, цукровому діабеті, діенцефальному синдромі, хронічному гепатиті і цирозі печінки, вагітності )
• оцінка активності 5а-редуктази

Оцінка вуглеводного обміну:

• вміст глюкози в крові натщесерце.
• скринінговий тест на ІР і цукровий діабет 2-го типу ( двогодинний пероральний глюкозотолерантний тест (із 75 г сухої глюкози) та/або
• концентрація глікозильованого гемоглобіну.
• індекс НОМА-IR (Homeostasis Model Assessment of Insulin Resistance).

Критерії діагностики порушення овуляції:

• Порушення МЦ: тривалість циклу менше за 24 дні або більше за 38 днів.
• При збереженому МЦ необхідно визначити концентрацію прогестерону в сироватці крові на 20-24 день циклу, і в разі його зниження нижче за 3-4 нг/мл МЦ вважається ановуляторним. Про наявність хронічного порушення овуляції свідчить відсутність овуляції щонайменше в 2-х МЦ із 3-х поспіль.

Інструментальні обстеження

• УЗД
  • УЗД критерії діагнозу СПКЯ:
    • візуалізація не менше 12 фолікулів діаметром 2-9 мм хоча б в одному яєчнику та/або
    • обсяг хоча б одного яєчника більше за 10 см3 за відсутності домінантного фолікула діаметром понад 10 мм [23].
  • УЗД для оцінки морфології яєчників слід проводити в ранній фолікулярній фазі.
    • стан і товщину ендометрія для виключення гіперпластичних процесів і раку ендометрія

• МРТ
• краніографія в бічній проекції або МРТ голови (при підозрі на патологію гіпофізу), а також
• КТ і МРТ наднирників,
• електроенцефалографія (зазвичай призначається суміжними спеціалістами).

Лікування

Патогенетична терапія проявів ГА включає:

• лікування дерматопатій;
• нормалізація гормонального профілю та менструальної функції;
• захист ендометрія від гіперплазії (наслідок гіперестрогенії на фоні ановуляції);
• надійна контрацепція при застосуванні антиандрогенів та системних ретиноїдів;
• корекцію метаболічних порушень;
• лікування безпліддя (при актуальності вагітності).