Пролапс тазових органів

Жегулович Юрій Володимирович

Лікар акушер–гінеколог першої категорії

В ургентній гінекології певне місце займають стани, пов’язані з перекрутом додатків матки. Частота, з якою зустрічається дана патологія – порівняно невелика: приблизно 5 – 7 % всіх станів, що потребують  втручання по швидкій допомозі. Цей стан зустрічається в любому віці, частіше спостерігається при наявності цист яєчників або пухлино подібних утворень. Іноді патологія спостерігається на фоні вагітності, коли матка росте і подовжуються зв’язки, що підтримують додатки.

Самі перекрути можуть бути різними. Це і перекрут яєчника, або труби, може бути додатків в цілому, як з певними новоутвореннями, так і без них. В окремих випадках спостерігається залучання до процесу кишківника, або жирових підвісок кишки.

Що відбувається з додатками і чим це небезпечно. В процес потрапляють судини, що живлять яєчник чи трубу, припиняється кровопостачання і виникає некроз ( відмирання) тканини. В залежності від часу перетікання процесу орган вдається врятувати, або, нажаль,ні. Тому при наймалішій підозрі на гостру гінекологічну патологію радимо звернутись до лікаря, щоб не пропустити небезпечний процес.

Незважаючи на те, що патологія зустрічається досить рідко, лікар має завжди пам’ятати про неї, так як при помилці і несвоєчасному лікуванні жінка ризикує лишитись без додатків.

Отже, ознаки перекрута, які можуть допомогти запідозрити цей патологічний стан:

1. Біль внизу живота з одного боку ( як правило, там, де у жінки раніше діагностовано циста чи гідросальпінкс). Цей симптом може бути єдиним у всій клініці захворювання, тому діагноз встановити не завжди просто. Біль, як правило, з’являється після інтенсивного фізичного навантаження: танці, стрибки, фізичні вправи, інтим. Біль може з’являтись різко, чи посилюватись поступово. Може посилюватись при зміні положення тіла. Головна ознака – симптом чітко локалізований з одного боку.
2. Нудота. Іноді блювота. Супроводжує больовий синдром. Зустрічається приблизно в 50% всіх випадків.
3. Дисфункція кишківника. Метеоризм. З’являється відрижка, неприємний запах з роту. Всі ці ознаки характерні для поступового перекрута яєчника, процес може тривати кілька діб. Спостерігається в 33 % випадків.
4. Кров’янисті виділення зі статевих шляхів. Спостерігається не більше, ніж у 20% випадків.

Також до менш очевидних симптомів відносять блідість шкіри, холодний піт, підвищення температури до 38 градусів.

Як ми бачимо, не існує симптомів, які точно вкажуть на діагноз перекрути додатків.

Що стосовно клінічних обстежень?

Перш за все лікар опитує жінку і має оглянути  на кріслі. У 80% випадків в місці перекрута палькується різко болюче утворення. Воно малорухливе. Іноді після огляду пацієнтка відмічає полегшення. Це може відкласти прийняття рішення в бік оперативного втручання.

Також загальнодоступний метод діагностики перекрута – УЗД. Завдяки методу вдається візуалізувати збільшення яєчника або пухлину яєчника, виявити порушення кровоточу в придатках ( не завжди), виявити перекручені зв’язки, судини.

Певну реакцію можна побачити збоку лабораторних показників. В першу чергу – підвищення кількості лейкоцитів та підвищення ШОЕ. При вчасному  зверненні в лікарню зміни показників можуть бути незначні або в межах верхньої границі норми. Це ускладнює діагностику даного стану.

Про які стани ще думає лікар, який бачить таку пацієнтку?

Перш за все – гострі стани. Це позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, апендицит. Також лікар має пам’ятати про можливість запалення придатків, ниркову коліку та гостру кишкову непрохідність. Не всі зазначені стани потребують оперативного втручання, тому щоб встановити правильний діагноз, потрібен певний час на обстеження і спостереження.

Що стосується лікування – воно тільки оперативне. Медикаментозна терапія здатна полегшити стан на певний час, але вирішити проблему неможливо. Знеболюючі засоби ( анальгетики) до встановлення діагнозу приймати категорично небажано, оскільки біль є основним і часто єдиним симптомом захворювання. На фоні знеболення пацієнтка не буде виявляти потрібну клініку і правильний діагноз може бути встановлено із запізненням. А це питання збереження яєчника.

Щодо оперативного лікування, на сьогоднішній день є 2 основних метода втручання : лапаротомія та лапароскопія.

Слід зазначити, що при лапароскопічних втручаннях органозберігаючі операції проводять у 80 % випадків, в той час як при лапаротомії придатки видаляються в 3 рази частіше.

До недавніх часів видаляти придатки при перекрутах було загальною практикою. Цей підхід і сьогодні можна зустріти досить часто. Для жінки зрілого віку, що має дітей і виконала свою репродуктивну функцію така втрата менш значуща, аніж для молодої дівчини, яка ще не стала матір’ю.

Справа в тому, що яєчник є носієм жіночого генетичного матеріалу. При народженні у дівчинки в обох яєчниках близько 1000000 примордіальних фолікулів, в яких розвивається майбутня яйцеклітина. З початком менструації у дівчинки в яєчниках лишається близько 250000-300000. До 37 років в яєчниках лишається близько 25000 фолікулів. Отже в молодому віці, коли дівчинка лишається одного яєчника, вона втрачає половину свого генетичного матеріалу. На 50 % менше шансів завагітніти.

Також яєчник є ендокринною залозою, яка продукує певні статеві гормони і відповідає за певні механізми в менструальному циклі. Якщо яєчник лишається один, йому важче справлятись з подвійним навантаженням і він раніше виснажується.

Після цих неприємних рядків хочу заспокоїти жінок. Я не можу казати за інших, але щодо лікарів гінекологічного відділення КМКЛ № 18 , вони мають великий досвід ведення пацієнток з такою патологією. З 2010 року, оперуючи жінку лапароскопічно, ми не видалили жодного яєчника! Більш того, при подальшому спостереженні врятовані яєчники продовжували функціонувати і у кількох пацієнток вже є діти.

Щоб не було враження, що ми ставимо експерименти над людьми, порушуємо протоколи і ризикуємо чиїмось життям, звернемось до досвіду західних колег.

Перші публікації про реторсію ( розкручування) яєчника з’являються приблизно в 1992 – 1993 роках. Спочатку поодинокі випадки, далі аналізи кількох сотень випадків, багато центрові дослідження про безпеку цього метода. Сьогодні ні в одній країні Європи не зрозуміють видалення яєчника без попереднього розкручування ( нагадаю, що врятувати вдається близько 80 % випадків). Були дослідження по вивченню збереження фолікулярного резерву – він страждає мінімально. Можливі ускладнення, що наступають в результаті некрозу тканин ( не обов’язково яєчників), зустрічались не частіше ніж у 0,02 % загальних випадків. Ця цифра не змінювалась від обраної тактики – видалення чи деторсія яєчника.

Отже, якщо вам виставляють діагноз: перекрут придатків, спитайте лікаря, чи є шанс їх врятувати? Ми знаємо, що шанс – 80 % при лапароскопічному втручанні.

Післяопераційний період протікає достатньо легко і через кілька діб ви вже будете вдома, а за 2 тижні забудете про операцію.